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急性心肌梗死,诊治难点和误区不容忽视!
急性心肌梗死,不可忽视的诊治难点与误区!
急性心肌梗死(AMI)从近年来全国大张旗鼓成立胸痛中心的数量来看,是心内科急危重症,AMI已经得到了足够的重视。尽管如此,我们在诊断和治疗过程中仍存在一些疏忽和误解。
症状不典型,诊断容易疏忽
一些心肌梗死患者,尤其是老年人,临床症状并不典型。如果有其他器官疾病,诊断难度会增加,容易误诊。
■ 糖尿病合并,AMI糖尿病的常见症状并不典型,有些人由于糖尿病神经病变,疼痛不敏感,或只表现出疲劳、冷漠,容易漏诊。
■ 部分右室梗死患者常伴有低血压,临床上常出现头晕或意识障碍,有时误诊为脑血管疾病,如TIA等。
■ 下壁梗死患者常出现恶心呕吐、剑突疼痛症状,易误诊消化系统疾病。
因此,当我们接受病人,特别是老年病人时,我们不能太主观,充分询问病史,体检,记住不要忘记做心电图,以减少误诊的发生。
只重视抗血小板,不重视抗凝
对大多数心血管医生来说,AMI患者入院后立即口服双联抗血小板药是常规,很多医生入院后不习惯立即抗凝。
众所周知,冠状动脉粥样硬化斑块破裂是急性心肌梗死的常见病因,斑块破裂后凝血酶激活,血栓形成引起血管闭塞。血栓形成的过程是在斑块破裂的基础上发生凝血级联反应,不断将纤维蛋白原转化为纤维蛋白。
普通肝素对凝血酶有很强的抑制作用,可以控制血栓的生长发育。因此,肝素给予越早,患者受益越大。
对于肝素的应用,结合中国的国情,仍然是普通肝素最好的,而对于低分子肝素,目前只有依诺肝素ST段抬高型心肌梗死(STEMI)治疗中有循证医学证据,但前提是静脉30 mg每12小时皮下注射一次 mg/kg。
重视PCI,轻视溶栓治疗
PCI给大多数医生立竿见影的快感,而且很多医生担心溶栓会有出血的并发症,所以溶栓一直被轻视。
STEMI病理生理过程决定其治疗有时间迫切性和有效性。时间就是心肌,时间就是生命,早期开通血管,缩短总缺血时间极为重要,因此溶栓治疗有着更早,更快,更容易的特点,对于微循环血栓也会有效,因此应及早给予治疗,特别是在不能实行PCI治疗的基层医院溶栓治疗更为重要。
对于溶栓药物,第一代纤溶酶(尿激酶、链激酶)为非靶向药物,出血风险较高,而新一代靶向药物出血风险大大降低,溶栓的再通率非常高。2017ACC STEMI指南和2015年中国STEMI指南均推荐采用特异性纤溶酶原激活剂进行溶栓治疗(I,B),不推荐采用非特异性纤溶酶原激活剂。
需要说明的是,溶栓前后一定要充分抗凝、抗血小板,防止反弹后的血液高凝,出现不必要的并发症。
重视血管开通,忽视整体治疗
AMI的治疗需要整体化,监测血流动力学变化、病理生理改变与开通血管同等重要。
首先要注意心肌梗死患者的离子变化。如果心肌梗死结合低钾血症,患者容易出现室速和室颤,降低治疗成功的机会和血钾水平<3.0 mmol/L室颤发病率为30%。对于AMI患者的血钾水平需要预防和控制低血钾,并适当保持血钾的正常高水平。
此外,给予足够的药物治疗尤为重要。如果没有禁忌症,应该尽给予β受体阻滞剂提高室颤阈,给予血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)抑制心脏重塑、他汀类药物控制血管炎性反应等。
忽视早期运动康复
对于AMI对病人而言,早期运动对病人有明显的好处。一方面可以减少卧床引起的血容量(严格卧床7天血容量会减少700-800 ml),低血压、胃肠蠕动减慢、血栓形成等风险。另一方面可以改善心肌供血,改善心血管储备功能,促进侧支循环建立,降低室颤阈值,减少猝死,缩短住院时间。美国的一项调查显示,心肌梗死后运动组患者的累积死亡率为4.6%,再梗死率为5.3%,对照组分别为7.3%和7.0%。
AMI心脏运动康复治疗何时开始还没有定论。一些研究认为是对的AMI急诊行PcI术 患者术侧肢体制动5 h后被动翻身,移动肢体,24-48 h主动活动四肢坐在床上,第四天起床,可显著降低背痛、便秘、焦虑,住院天数也显著降低。因此,该指南认为,血流动力学稳定的患者应尽早进行被动或积极的运动恢复。
参考文献:
1.国家卫生计生委合理用药专家委员会。急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南。2016-08-30
2.IUchidal,Takaki H,Kobayashi Y,et a1.02 extmctrion during exercise determines training effect after cardiac rehabilitation in myocardial infarction.Circ J,2002,66(10):89l-896.
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