急性心肌梗死，不可忽视的诊治难点与误区!

急性心肌梗死(AMI)从近年来全国大张旗鼓成立胸痛中心的数量来看，是心内科急危重症，AMI已经得到了足够的重视。尽管如此，我们在诊断和治疗过程中仍存在一些疏忽和误解。

症状不典型，诊断容易疏忽

一些心肌梗死患者，尤其是老年人，临床症状并不典型。如果有其他器官疾病，诊断难度会增加，容易误诊。

■ 糖尿病合并，AMI糖尿病的常见症状并不典型，有些人由于糖尿病神经病变，疼痛不敏感，或只表现出疲劳、冷漠，容易漏诊。

■ 部分右室梗死患者常伴有低血压，临床上常出现头晕或意识障碍，有时误诊为脑血管疾病，如TIA等。

■ 下壁梗死患者常出现恶心呕吐、剑突疼痛症状，易误诊消化系统疾病。

因此，当我们接受病人，特别是老年病人时，我们不能太主观，充分询问病史，体检，记住不要忘记做心电图，以减少误诊的发生。

只重视抗血小板，不重视抗凝

对大多数心血管医生来说，AMI患者入院后立即口服双联抗血小板药是常规，很多医生入院后不习惯立即抗凝。

众所周知，冠状动脉粥样硬化斑块破裂是急性心肌梗死的常见病因，斑块破裂后凝血酶激活，血栓形成引起血管闭塞。血栓形成的过程是在斑块破裂的基础上发生凝血级联反应，不断将纤维蛋白原转化为纤维蛋白。

普通肝素对凝血酶有很强的抑制作用，可以控制血栓的生长发育。因此，肝素给予越早，患者受益越大。

对于肝素的应用，结合中国的国情，仍然是普通肝素最好的，而对于低分子肝素，目前只有依诺肝素ST段抬高型心肌梗死(STEMI)治疗中有循证医学证据，但前提是静脉30 mg每12小时皮下注射一次 mg/kg。

重视PCI，轻视溶栓治疗

PCI给大多数医生立竿见影的快感，而且很多医生担心溶栓会有出血的并发症，所以溶栓一直被轻视。

STEMI病理生理过程决定其治疗有时间迫切性和有效性。时间就是心肌，时间就是生命，早期开通血管，缩短总缺血时间极为重要，因此溶栓治疗有着更早，更快，更容易的特点，对于微循环血栓也会有效，因此应及早给予治疗，特别是在不能实行PCI治疗的基层医院溶栓治疗更为重要。

对于溶栓药物，第一代纤溶酶(尿激酶、链激酶)为非靶向药物，出血风险较高，而新一代靶向药物出血风险大大降低，溶栓的再通率非常高。2017ACC STEMI指南和2015年中国STEMI指南均推荐采用特异性纤溶酶原激活剂进行溶栓治疗(I，B)，不推荐采用非特异性纤溶酶原激活剂。

需要说明的是，溶栓前后一定要充分抗凝、抗血小板，防止反弹后的血液高凝，出现不必要的并发症。

重视血管开通，忽视整体治疗

AMI的治疗需要整体化，监测血流动力学变化、病理生理改变与开通血管同等重要。

首先要注意心肌梗死患者的离子变化。如果心肌梗死结合低钾血症，患者容易出现室速和室颤，降低治疗成功的机会和血钾水平<3.0 mmol/L室颤发病率为30%。对于AMI患者的血钾水平需要预防和控制低血钾，并适当保持血钾的正常高水平。

此外，给予足够的药物治疗尤为重要。如果没有禁忌症，应该尽给予β受体阻滞剂提高室颤阈，给予血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)抑制心脏重塑、他汀类药物控制血管炎性反应等。

忽视早期运动康复

对于AMI对病人而言，早期运动对病人有明显的好处。一方面可以减少卧床引起的血容量(严格卧床7天血容量会减少700-800 ml)，低血压、胃肠蠕动减慢、血栓形成等风险。另一方面可以改善心肌供血，改善心血管储备功能，促进侧支循环建立，降低室颤阈值，减少猝死，缩短住院时间。美国的一项调查显示，心肌梗死后运动组患者的累积死亡率为4.6%，再梗死率为5.3%，对照组分别为7.3%和7.0%。

AMI心脏运动康复治疗何时开始还没有定论。一些研究认为是对的AMI急诊行PcI术 患者术侧肢体制动5 h后被动翻身，移动肢体，24-48 h主动活动四肢坐在床上，第四天起床，可显著降低背痛、便秘、焦虑，住院天数也显著降低。因此，该指南认为，血流动力学稳定的患者应尽早进行被动或积极的运动恢复。

参考文献：

1.国家卫生计生委合理用药专家委员会。急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南。2016-08-30

2.IUchidal，Takaki H，Kobayashi Y，et a1.02 extmctrion during exercise determines training effect after cardiac rehabilitation in myocardial infarction.Circ J,2002,66(10):89l-896.